Seguro de salud Iess – Preguntas frecuentes

EcuadorLegal | 2 de enero de 2021

¿QUÉ CUBRE EL SEGURO MÉDICO?

El seguro general de salud individual y familiar cubre de manera universal e integral todos los ciclos de vida de los asegurados y beneficiarios.

El seguro general de salud individual y familiar protege al asegurado en caso de enfermedad y maternidad.

Servicios que brinda:

• programas de desarrollo y promoción de la salud;
  Medidas médicas preventivas, que incluyen:

• Consultas e información profesional,
• Procedimientos auxiliares de diagnóstico,
• Medicamentos e intervenciones necesarias.

• cuidado dental;
• Atención médica integral de salud y obstetricia, que incluye:

• Consejo profesional,
• pruebas y procedimientos de diagnóstico,
• acción quirúrgica,
• Hospitalización,
• entrega de drogas,
• Y otras actividades de salud y rehabilitación.

• Tratamiento de enfermedades crónico degenerativas, sin limitación de beneficios ni excepciones a la atención.
  Tratamiento de enfermedades catastróficas reconocidas por el estado como problemas de salud pública.

¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA EL SEGURO MÉDICO?

• Colegiado activo y voluntario del Seguro General Obligatorio y sus dependientes: cónyuge o pareja de hecho elegible (previa solicitud) e hijos menores de 18 años;
• Pensionistas de invalidez, pensionados por vejez del seguro general y pensionados por invalidez permanente, total o absoluta por riesgos laborales y sus dependientes: cónyuge o pareja de hecho con derechos (previa solicitud) e hijos menores de 18 años;
• Beneficiarios de Montepio para huérfanos, menores de 18 años.

¿QUIÉN ESTÁ ASEGURADO?

Es toda persona física asegurada en el seguro general obligatorio como afiliado o beneficiario autorizado.

¿QUIÉN ES UN SOCIO?

Es toda persona física que se encuentra inscrita en el régimen de seguro general obligatorio, ya sea obligatorio o voluntario, y mediante una cotización administrada por el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, y tiene derecho a las prestaciones y beneficios que ofrece dicho seguro.

¿QUIÉNES SON LOS PENSIONADOS O PENSIONISTAS?

Es toda persona que, por invalidez, vejez e incapacidad permanente, total o absoluta para el trabajo, tenga derecho a una pensión prestada o pagada por el seguro general obligatorio.

¿QUIÉNES SON LOS BENEFICIARIOS LEGALES?

Es una persona física asegurada en el seguro general obligatorio, que goza de una ventaja en virtud de su parentesco/pertenencia a una persona afiliada o fallecida.

Actualmente, los cónyuges/parejas son beneficiarios elegibles previa solicitud; y niños menores de 18 años.

¿QUIÉNES SON LOS PROVEEDORES DE SALUD?

¿Están estos profesionales o instituciones autorizados para prestar servicios de atención médica debidamente certificados/acreditados por el Sistema General de Seguros Individuales y Familiares de Salud, limitados a determinadas áreas geográficas? Se clasifican en:

• Proveedores ambulatorios
  : dependencias de consultorios, departamentos y ambulatorios del IESS, consultorios de la Protección Social Campesina, así como unidades de primer nivel de los sectores público y privado, con o sin fines de lucro.
• proveedores de hospitales
  : Hospitales IESS nivel I, II, III nivel, sector público o sector privado, con o sin fines de lucro.

En cuanto a la cartera de servicios del ciclo de vida que brindan los prestadores de salud, se trata de un conjunto de prestaciones en salud que ofrecen las instituciones médicas en materia de prevención, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos de acuerdo al ciclo de vida.

¿CUÁLES SON LOS REQUISITOS BÁSICOS PARA EL ACCESO AL SEGURO GENERAL DE SALUD?

Como requisito básico para acceder a los servicios del Seguro General de Salud, el afiliado y beneficiario deberá:

• Cita a través del call center.
• Mantén tus datos actualizados.
• Presentar su cédula de ciudadanía y/o tarjeta de pensión.
• Los miembros deben tener un monto de cuotas actualizado.

Es importante prestar atención a:

• Para recibir subsidios o gastos de emergencia, el asegurado deberá presentar un estado de cuenta corriente o de ahorro autorizado.
• Para que los hijos e hijas menores de 18 años puedan ser atendidos, deberán presentar su DNI junto con la cédula de ciudadanía del padre o madre afiliado.

¿QUÉ SE REQUIERE PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD?

Para hacer una cita inicial con un médico en los centros médicos del IESS y proveedores de la red, el afiliado y beneficiario debe hacer una cita a través del centro de llamadas: 1 800 1000 000 o 140.

• El cambio solo se solicita una vez y no es necesario rellenar ningún formulario.
• Para acceder al servicio de telemedicina, el afiliado y beneficiario elegible es atendido por un médico general en términos de atención domiciliaria y de acuerdo a sus síntomas. El médico general es quien fija la fecha de cita con un especialista de acuerdo con el diagnóstico o calificación de su estado de salud.
• Para hacer una cita con un especialista, llame al call center 1 800 1000 000 o marque 161 tantas veces como sea necesario, dependiendo de la salud del participante.
• Para los afiliados y beneficiarios ubicados en los Estados Unidos de América, se ha implementado una mesa de ayuda y asesoría para seguros generales de salud individual y familiar en un número gratuito: 1-866-978-4818.

¿CÓMO FUNCIONA EL CENTRO DE LLAMADAS?

• En la primera cita, la atención que recibirán los participantes y beneficiarios será brindada por un médico general.
• Un médico general es alguien que deriva al médico especialista adecuado según el estado de salud del paciente.
• El médico general es quien concerta una cita con un especialista si el paciente lo solicita.

Si en este momento el especialista no dispone de turnos libres, el asegurado deberá llamar al call center (al número 140, cita médica) para concertar una cita. Tenga en cuenta que en estos casos, el Call Center puede programar una cita solo dentro de los 5 días posteriores a la llamada del asegurado.

¿QUÉ DOCUMENTOS SE REQUIEREN PARA UN CERTIFICADO MÉDICO EN PARTICULAR?

Un certificado de médico privado debe contener la siguiente información obligatoria:

• Escrito en papel membretado de un médico, hospital o clínica privada.
• Diagnóstico (con codificación ICD-10).
• Duración del descanso en números y letras.
• Lugar y fecha de emisión.
• Nombres y apellidos completos de las personas afiliadas indicadas en la cédula de ciudadanía.
• Nombre del médico y código de afiliación al MSP, firma y sello.

NOTA: No se aceptarán certificados médicos/de ocio ilegibles, tachados, borrones, borrones y/o enmiendas.

¿CÓMO RESERVAR LOS DERECHOS?

Un asegurado que deja de pertenecer a la Seguridad Social durante al menos 3 meses con interrupciones en las cotizaciones sigue teniendo derecho a las prestaciones médicas durante 2 meses después de la fecha de terminación, este tiempo se denomina período de protección.

En el caso de tratamiento de enfermedades adquiridas durante la adhesión o durante el período de protección, se extenderá hasta la total recuperación del paciente.

¿CÓMO RESTAURAR LOS DERECHOS?

El afiliado obligatorio o voluntario que haya accedido a las prestaciones del Seguro General de Salud Individual y Familiar y haya dejado de cotizar por más de 2 meses, será reincorporado cuando, con posterioridad a la reincorporación, acredite haber cotizado durante al menos 1 mes, independientemente de la terminación de la fecha.